| メールアドレス | （ ） |
| 志願者 氏名 | （ ） ふりがな（ ） |
| 電話番号 | （ ）希望連絡時間等 （ ） |
| 住所 | 〒（ - ）住所（ ） |
| 生年月日 | （平成 年 月 日）年齢（ ）才 |
| DocW推薦等 | □あり（事前に連絡の通りです） |
| 保護者同意 | 反対=応募不可 □しぶしぶ同意 □同意 □積極的に賛成 |
| 志望理由 |
□ただ舞妓になりたい
□芸妓になりたい
□芸妓になって稼ぎたい □着物が着たい □芸事が好き □伝統的・和風の生活にあこがれる □人生を変えたい □自立したい 他（ ） |
| 将来の希望 | □舞妓だけ□芸妓もしたい□芸妓からでも良い 他（ ） |
| 体格 | 身長（ ）cm 体重（ ）kg |
| 性格 |
□勝ち気 □気弱 □派手 □地味 □細かい □おおざっぱ □神経質
□おおらか □明るい □暗い □外向的 □内向的 □積極的 □消極的 □控え目 □我慢強い □飽きっぽい □恐がり □度胸がある |
| 家庭環境 |
伝えておきたいことがあればこちらにどうぞ。 |
| 就学状況 |
□中学一年
□中学二年
□中学三年
□中学卒業済み □高校一年 □高校二年 □高校三年 □高校卒業済み その他 （ ） |
| 修行開始希望 |
□中学卒業で
□高校を中退で □高校卒業で その他（ ） |
| 運動・特技 |
□運動は得意だ
□運動は苦手だ
□日舞をしている
□三味線等が出来る 部活・特技など（ ） |
| 健康 | □体力に自信がある □普通・取り立てて問題はない □体力に自信がない 他（ ） |
| 希望・特記事項 |
希望、伝えておきたいことがあればこちらにどうぞ。
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| 保護者コメント |
上記志願者が舞妓に志願することに保護者として同意します。 他コメント 氏名 続柄（ ）印
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